脳挫傷・左急性硬膜下血腫(障害認定日)

 今回は脳挫傷・左急性硬膜下血腫で障害認定日が問題になった事例について考えてみます。

ここで短期の生活保障として労務不能となった場合には1年6ヶ月健康保険法で傷病手当金が支給されます。これで回復しない場合には長期の生活保障である障害年金が支給されることになります。ただし傷病手当金は健康保険法の被保険者のみが対象となり、国民健康保険法では傷病手s手金は任意規定でありますので規定されない場合が多くあります。それ故に傷病が治った時を障害認定日とすることに意味があります。

 ここで障害認定日とは請求する傷病の初診日から起算して1年6ヶ月を経過した日または年6ヶ月以内にその躁病が治った場合においては、その治った日をいう。そして傷病が治っ場合日とは、器質的欠損もしくは変形または機能障害を残している場合は、医学的に傷病が治ったとき、または、その症状が安定し、長期にわたってその傷病の固定制が認められ、医療効果が期待し得ない状態に至った場合をいう。ここで治った場合を医学的に傷病が治ったときと、症状が安定し長期にわたってその疾病の固定制が認められ医療効果が期待し得ない場合をあげている。

 しかし本裁決例では障害給付の裁定の観点から判断している。すなわちすでに1級の状態に達しており悪化することはあり、そして改善の見込みはないと判断されているのならば、障害等級1級以外にはあり得ず1年6ヶ月を待つ必要はないと考えている。

 裁決例を読んでみると、「実際、寝たきりで予後はよくなる見込みはないとされている。このことから請求人の当該傷病の状態はすでに症状は固定してもはや医療効果が期待し得ない状態に達したものと認めるのが相当である」としている。